肺がんの外科治療、がんを残さないための根治手術とは

肺がんを治療する上で大事な役割をもっているのが手術です。その役割は、肺やリンパ節からがんを残すことなく切除することです。さらに世界中の研究をもとに作られた肺がん診療ガイドラインでは、ステージ分類ごとに手術の役割が選択されています。ここでは肺がんの外科治療の1つである手術がどのような役割をもっているのか、肺がん治療のスペシャリストである福岡大学病院呼吸器外科教授岩崎昭憲先生に教えていただきます。

 

肺がんのステージⅢ、手術ができる要因とは

 

 

肺がんを治療するためのガイドライン※Ⅰには、ステージ分類ごとに外科治療・放射線治療・薬物治療などの推奨度が決められています。

 

このガイドラインによるとステージⅠ※2の場合、絶対的に選択することになるのが外科治療になります。つまり第1選択の治療として手術が勧められているのです。同様にステージⅡ※3も手術が勧められています。

 

 

肺がんステージⅢ期

 

 

しかし肺がんの治療を選択するとき、手術するか1番微妙になるのがステージⅢと考えられています。

この微妙になる要因としてリンパ節転移の仕方や周りの臓器への浸潤の仕方などの違いがあります

 

つまりステージⅢは、これらの要因によりⅢa※4とⅢb※5にわかれ、治療内容の選択肢が変わってきます。

 

 

※1 ガイドライン:ここでいうガイドラインとは、日本肺癌学会が作った肺癌診療ガイドラインのことを指します。肺癌ガイドラインは、エビデンスに基づいた効果的・効率的な診断・治療法を体系化したものです。

※2 ステージⅠ:肺がんができた側の肺または胸膜内に留まり、リンパ節に転移がない状態。大きさは5㎝以下。

※3 ステージⅡ:肺がんができた側の肺・気管支の周囲・肺門部・胸壁・横隔膜まで広がっているがリンパ節への転移がない状態。大きさは7㎝以下。

※4 ステージⅢa:肺がんができた側の肺に広がり、また食道・太い血管・胸壁・横隔膜・肺門のリンパ節などまで広がっている状態でもリンパ節に転移していない状態。

※5 ステージⅢb:肺がんが反対側の肺まで転移し、食道や太い血管まで広がりリンパ節に転移がみられる状態。

 

 

ステージⅢaは手術・ステージⅢbでは手術できるのか

 

 

肺がんのステージがⅢaの場合、がんはある程度大きくなっていますが、リンパ節への転移がないことから手術と化学療法を組み合わせる治療法で、外科医は肺がんを治そうとします。つまりほとんどが手術することになります。

 

またⅢbの場合、いろいろなところにリンパ節転移がたくさん見つかり少しだけ見つかったりとバリエーションがあり、そして大きな血管に浸潤があったり気管支のかなりの中枢側まで浸潤があったりすることから、手術が難しく化学療法が中心になります。

しかしⅢbでも、化学療法が効果を発揮すればがんがある程度小さくなることもあることから、そのときは手術することでがんが切除できます。

 

 

肺がんの脳転移、新しい治療によって治療成績が上がる

 

 

肺がんのステージⅣは、リンパ節に転移があったり、肺から離れた臓器まで転移していたり、心臓の周辺で胸水が溜まったりと、すでに手術ができない状況になっています。

 

 

定位手術的照射(ガンマナイフ)

 

 

しかし最近になって脳転移だけですが、ガンマナイフ※7という新しい治療が登場、これが良い成績を残しています。

つまりガンマナイフの登場により、肺がんの手術と脳転移の治療を組み合わせることができるようになったのです。

 

 

※6 ステージⅣ:肺がんの浸潤が著しく胸膜や心臓周辺に水が溜まり、肺から離れた臓器まで転移していたりいる状態。

※7 ガンマナイフとは、脳内の1点にX線より波長の短いガンマビームを集中照射する放射線治療。開頭手術をせずに病巣をナイフで切り取るように治療できることからこう呼ばれる。

 

 

肺の機能を下げないための手術、区域切除とは

 

 

肺葉の各名称

 

 

肺がんの基本的な手術は、肺葉(肺のブロック)切除です。

 

 

肺葉切除のイメージ図

 

 

肺葉切除とは、右側にある上葉・中葉・下葉の3つと左側にある上葉・下葉の2つのうち、肺がんができた肺葉を切除する方法です。これにリンパ節郭清が加わると、通常行われている肺がんの標準的な切除方法と呼ばれるものになります。

 

ところが上葉か下葉を切除すると、大体の肺がん患者において肺の機能が2割くらい落ちるといわれています。

そのために本当は肺葉切除をしたほうがよい肺がん患者でも、術後の肺機能が低下する心配をもっているときは、肺葉よりもさらに小さい範囲で切除する方法が使われます。

この切除方法を区域切除と呼んでいます。

 

 

区域切除と部分切除のイメージ図

 

 

区域切除は、区域内に留まっている小さな癌であることが条件になりますが、肺を全部失うことがないため、切除後の肺機能は肺葉切除より随分と有利に保つことができると考えられます。

 

 

肺がんの手術は、がんを残さない根治手術

 

 

肺がんの区域切除は、肺を小さく切る縮小手術になることから外科医の技術力が求められます。

この技術とは、通常の大きく開胸する手術とは違い低侵襲手術といわれる胸腔鏡※を使う手術のことです。

 

 

胸腔鏡下手術イメージ図

 

 

胸腔鏡手術は、筋肉をあまり切らない、胸壁を破壊しない、痛みは少ない、肺を残すことができる手術です。

ここで、1番大事なことは癌を残さないことです。

このような手術のことを根治手術と呼んでいます。

 

根治手術による胸腔鏡手術において、胸腔内の癒着が酷く肺の各部位までも癒着した状態で胸腔鏡での手術が困難な場合は、普通の開胸手術に変えて癌を残さないように手術することになります。

 

 

※8 胸腔鏡:胸腔鏡による手術は、胸に数カ所の小さな切開箇所を作りそこから小型カメラ、鉗子、吻合などを侵入させて手術をします。そのため低侵襲手術と呼ばれています。