内視鏡治療から外科手術に変わった大腸がん症例
野中 康一 先生
東京女子医科大学病院
事例③盲腸から小腸側にがんが広がっていた患者さん
野中 この患者さんは「当院であれば内視鏡治療で治してもらえるだろう」と、ご紹介いただいた方でした。
でも、当院で精密検査を行ったところ、盲腸にある７～８センチ大のがんが、小腸と大腸のつなぎ目の「バウヒン弁」を３分の２以上ぐるりと取り囲んでいて、小腸側にも２センチほど浸潤していました。
内視鏡治療でも３～４時間、あるいは４～５時間かければ取れると思いましたが、大腸のESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）は穿孔のリスクがあります。
私自身は、0.1％以下ですが、一般的には10％近くと言われています。
そこで、４～５時間かけて内視鏡治療（ESD）を行うのと、外科で腹腔鏡手術を行うのとどちらがいいのか、ディスカッションをし、最終的には、「無理をせずに、『回盲部切除術』でいいのではないか」との結論に達して、腹腔鏡手術をお願いしました。
山口 この方のがんは、大腸のはじまりの部分で小腸にかかるところでした。
このあたりは、術後の後遺症はほとんどありません。
手術のトラブルも非常に少なく、２時間ほどで手術は終わり、１週間以内に退院が可能です。
無理をして内視鏡治療を行うより、腹腔鏡手術のほうが、患者さんにとってのメリットが大きいと考えました。
手術にしても同じですが、難しい症例を時間をかけて行えば、やはりどこかに無理があるのでリスクを伴います。
やりやすい方法、いちばん安全な方法で行うのが本来の医療ですから、こうした症例は「どうぞ外科にまわしてください」と、今後も言うと思います。
事例④大腸の右側に進行がん、左側に良性腫瘍ができていた患者さん
野中 最後に紹介するのは、横行結腸の右側（肝彎曲）に進行がんがあり、その反対側、横行結腸の左側に良性の側方発育型腫瘍（LST）が腸を半周ぐるりと囲むようにできていた患者さんの例です。
このケースは、かなりの議論になりました。
通常であれば、LSTは内視鏡治療で１時間～１時間半ほどで取れますが、この患者さんの場合、点墨（墨で腫瘍部分にしるしをつけること）がされていました。
点墨がされていると、内視鏡治療の難易度はぐっと上がります。
なおかつ、大腸の半周を覆っていたので、おそらく倍の時間がかかるでしょう。また、穿孔のリスクも上がります。
これから治療をしなければいけない進行がんのある患者さんに、穿孔のリスクが上がる内視鏡治療を行うべきかと考え、我々内科医としては、外科手術で１回で切除することをお願いしました。
山口 この患者さんのことは、とくによく覚えています。
外科医としては、取るべき腫瘍が１つのほうが手術をしやすく、２カ所あると切除範囲が広くなるので、「できれば内科で」と、当初、主治医は伝えました。
ただ、内視鏡治療も大変であり、少し範囲を広げれば１カ所の切除で済むため、最終的には「外科手術で」となりました。
そのあたりはお互いの助け合いですね。
たとえば、直腸がんの肛門側に良性の腫瘍などがある場合には、多少大きくても「内視鏡で取ってください」と言うと思います。
それは、そのほうが術後のQOL（生活の質）が良くなるからです。治療の安全性や患者さんのQOLを考えて話し合えば、どういった方法がいちばん良いのか、自ずと出てくると思います。
野中 このようにカンファレンスで治療方針が変わることもあります。
無理をせずより安全な方法で、もっとも合併症や後遺症が少なく、患者さまにハッピーに帰っていただける方針を選ぶことが大切であり、当院でもそう心がけています。
